La fraude bouge, évolue, se transforme. Aussi diverse que mouvante, elle est devenue un enjeu de taille dans le milieu de la santé. Soins fictifs,usurpation d’identité, arnaques au tiers-payant, fausses factures… Les préjudices sur notre système économique sont extrêmement importants, impactant de front le ratio sinistres/primes des assureurs... Découvrons les enjeux de cette problématique de société, les moyens et méthodes mis en place pour lutter, et les secteurs les plus touchés.

La fraude à l’assurance santé : comprendre les enjeux et les mécanismes
Qu’est-ce que la fraude à l’assurance santé ?

La fraude est un acte intentionnel, réalisé par une personne morale ou physique, dans le but d’obtenir indûment un profit de n’importe quel type de contrat d’assurance. La lutte contre la fraude à l’assurance est un enjeu de taille pour nos sociétés actuelles, la preuve pourrait représenter en 10 à 15% des dépenses de santé en assurance maladie. La lutte contre la fraude est un phénomène qui peut toucher l’ensemble des secteurs du domaine de la santé  : optique, dentisterie, pharmacie, hospitalisation ou encore médecine. Par ailleurs, cette dernière est majoritairement présente chez les professionnels de santé et chez les établissements ou les assurés. La lutte contre la fraude est donc un levier à explorer pour faire face aux retombées économiques et améliorer le service des professionnels de l’assurance et peut permettre de maîtriser les dépenses de santé donc d’améliorer les garanties existantes de régime de santé.

D’où provient la fraude ?
Face à ce constat inquiétant, une première question apparaît : d’où provient la fraude ? Dans l’imaginaire collectif, on a souvent cru que la fraude venait principalement des assurés. Or, la réalité est quelque peu différente. En effet, aujourd’hui, les professionnels de la gestion des dépenses de santé et de lutte contre la fraude à l’assurance ont une vision bien plus précise de sa provenance dans le domaine de la santé.
La majorité des cas de fraudes détectée a pour origine un professionnel ou un établissement de santé. La fraude à l’origine d’un assuré ne concerne, elle, que moins d’un quart des prestations frauduleuses.

Quels sont les types de fraude ?
La lutte contre la fraude à l’assurance santé est une problématique extrêmement vaste. Et oui, Il existe autant de fraudes que de fraudeurs. Cependant, on parvient à distinguer trois domaines bien précis : la fraude des professionnels de santé, la fraude liée aux activités des établissements de santé et en dernière position, la fraude des assurés :
La fraude liée aux activités des professionnels de santé concerne aussi bien les infirmiers que, les pharmaciens, les médecins, les chirurgiens, les dentistes, les masseurs, les kinés ou plus particulièrement les opticiens. Leurs actions frauduleuses se déclinent principalement en prestations fictives, des soins non en corrélation avec le diagnostic, la systématisation des actes, les hospitalisations parfois non justifiées , facturations multiples, fraude à la nomenclature ou bien facturations non conformes à la délivrance. Il convient aussi de recenser un comportement proche de la fraude qui est l’abus. En effet les professionnels de santé peuvent être tentés d’optimiser le tarif de leurs prestations pour qu’elles collent au mieux à la garantie des assurés. Il n’est pas rare de voir un opticien qui ajuste le prix de ses verres et montures aux plafonds optique d’un assuré.

Les activités frauduleuses liées aux prestataires de santé concernent principalement le détournement de la codification des actes techniques afin d’augmenter artificiellement leur volume d’activité. Par exemple, un dentiste peut choisir un acte plus onéreux ou choisir un numéro de dent différent.

Du côté des assurés, on remarque surtout des actions frauduleuses liées à l’obtention des droits. C’est-à-dire, de la fraude aux conditions des ressources, à la composition du foyer, à l’usurpation et la fraude à l’identité. On remarque aussi des usages frauduleux de la carte d’assurance santé, des falsifications de bons d’examens ou d’ordonnances pour des demandes de remboursement. Dans les pays africains, ces comportements semblent essentiellement hérités des faiblesses d’ancien système de prise en charge de l’Etat au profit des fonctionnaires ou de la faiblesse des moyens de contrôle des assureurs ou des mutuelles de santé.

Il existe aussi des assurés affiliés à plusieurs contrats d’assurances santé du fait de leur conjoint, ascendant ou emplois qui se font rembourser plusieurs fois une même prestation. L’élaboration de fausse facturation est également un domaine exploité par les assurés même si elle se trouvera réduite avec l’avènement des factures normalisées ou certifiées obligatoires dans la plupart des pays sub-sahariens.

Les sanctions pour lutter contre la fraude
Si la fraude à l’assurance santé pèse lourdement sur notre économie, de nombreuses sanctions civiles et pénales existent pour lutter contre ce fléau. En effet, selon l’action frauduleuse, la sanction peut aller jusqu’au pénal. Du côté du civil, le code des assurances peut, dans certains cas, prévoir la nullité du contrat. L’auteur du contrat de la déclaration mensongère devra alors les indemnités versées par l’assureur.

Lutte contre la fraude : l’importance de la donnée
La donnée : source indispensable pour lutter contre la fraude
Alors oui, des sanctions existent. Mais il est vraiment indispensable de déclencher des actions au préalable pour lutter efficacement contre la fraude à l’assurance santé. L’utilisation des données de santé paraît être un très bon levier pour lutter et prévenir des actions frauduleuses. En effet, ces dernières sont tellement diverses et nombreuses qu’elles sont une véritable mine d’or pour détecter différents schémas de fraude avec précision. En particulier le Big Data qui semble être aujourd’hui un outil majeur pour mettre en lumière de nombreux atypismes liés à une facturation frauduleuse.
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L’exploitation des données
Le Big Data est l’un des outils majeurs pour lutter contre la fraude à l’assurance santé. Et quand ce dernier est couplé à l’expérience métier - dans le but de confirmer le caractère frauduleux d’atypismes - il est encore bien plus puissant. Pour exploiter au mieux les données, il faut cependant être extrêmement précis et surtout, savoir répartir les tâches entre les “machines” et les gestionnaires. En règle générale, le Big Data intervient pendant les premières phases de mise en place d’un processus de détection. Le machine learning, quant à lui, est utilisé une fois que l’on a une base de cas frauduleux bien fournis.

Lutte contre la fraude : nouvelles méthodes
Grâce à l’exploitation de la donnée par l’utilisation du Big Data, de nouvelles méthodes sont apparues ces dernières années. Comme, par exemple, la mise en évidence à posteriori des schémas de fraude avec pour objectif de mettre en place un contrôle prédictif. On trouve également la pratique de l’identification des profils à risque afin d’éviter les dérives potentielles. Comment ? En analysant les devis, les demandes de prises en charge, et la facturation de l’ensemble des acteurs afin de mettre en évidence des comportements qui s’écartent des moyennes constatées. Que ce soit pour lutter contre la fraude avec des méthodes anciennes ou plus modernes, l’important est de miser sur des compétences multiples. Pour lutter sur le long terme, il est donc plus judicieux de mêler les compétences métiers (analyse de la pertinence des données) à celles des data scientifiques (faire remonter les atypismes et corrélations en matière de fraude), mais également à celles des gestionnaires “fraude”. Enfin, il ne faut pas oublier de traiter avec les professionnels de santé, du juridique, de l’IA et du machine learning.

Lutte contre la fraude : quand et comment la détecter ?
Détecter la fraude avant ou après le paiement ?
Dans le cadre de la lutte contre la fraude, de nombreuses questions se posent quant à sa détection : quel est le moment le plus opportun pour détecter une infraction ? Avant le paiement ? Après ?
Aujourd’hui, il semble que la solution la plus simple en terme de lutte contre la fraude, soit la mise en place d’un système d’analyse des factures déjà payées.
L’objectif ?
Détecter les comportements atypiques des professionnels de santé ou des assurés, identifier les différents agissements frauduleux, récupérer les sommes perdues et renforcer les contrôles. Mais voilà, ce type d’analyse post-paiement n’est pas rentable compte tenu de la difficulté de récupérer des sommes indues. Il est donc primordial de prévoir des dispositifs de lutte contre la fraude avant le paiement, c’est à dire le contrôle continu des prestations, sans pour autant supprimer la détection après paiement.

Détecter la fraude dans le cadre du tiers-payant ?
La seconde option, encore plus efficace que celle citée précédemment, est majoritairement mise en place dans le cadre du tiers-payant. Dans la mesure où les actes frauduleux sont souvent du fait des professionnels de santé, la détection de la fraude peut être centrée sur les demandes de prises en charge, dès lors que le tiers-payant est mis en place. Très développé sur plusieurs segments de soins, le tiers-payant est un mode de traitement qui permet de lutter efficacement contre la fraude à l’assurance, plus particulièrement dans les domaines de l’optique, du dentaire, des soins ou de l’hospitalisation.

Lutte contre la fraude : l’exemple du secteur de l’optique
Contexte d’un milieu extrêmement touché par la fraude
Si la fraude à l’assurance santé est extrêmement présente et qu’elle touche de nombreux postes de remboursement, certains sont plus “tentants” que d’autres. Pour combattre et lutter contre la fraude, il est donc très important de se concentrer sur des segments où les remboursements sont importants, la variété des prestations complexes, et/où la connivence entre professionnel et assuré est motivée par un intérêt commun. Le secteur de l’optique a toutes ces qualités. En effet, l’optique est un des postes de dépenses important sur certaines polices santé à effectif élevé. Par ailleurs, les gestionnaires ont à leur disposition de nombreuses données sur le matériel proposé à l’assuré. Ces dernières sont fournies avant paiement, lors des demandes de prise en charge. C’est donc pendant l’analyse d’une demande de prise en charge qu’il est le plus efficient de positionner des contrôles pour lutter efficacement contre toutes les escroqueries.

Le conventionnement
Il est donc très important de mettre en place des solutions efficaces pour réduire les infractions propres à une catégorie de professionnels de santé. Aussi, pour être performant dans le cadre du tiers payant, il convient de renforcer les contrôles avant de conventionner un professionnel de santé en vérifiant qu’il n’est pas fictif. Cela peut être mis en place en vérifiant, par la mise en en place d’une enquête de voisinage pour les cas douteux.

Les demandes de prise en charge
Pour lutter encore plus efficacement contre la fraude dans le secteur de l’optique et les soins dentaires, il faut se concentrer sur plusieurs points :
Limiter l’optimisation des garanties : en analysant, le plus souvent possible, des séquences de devis avant la prise en charge afin de déterminer le cas d’optimisation.

Pratiquer des contrôles aléatoires : mettre en place des contrôles aléatoires qui cibleraient plus souvent les opticiens qui ont été profilés par la cellule Big Data du service fraude.

Mettre en place des contrôles de cohérence : analyses de cohérence entre la prestation reçue et le patient concerné (ex : une pratique de fraude courante consiste à facturer un forfait de verres fictif, afin de couvrir les frais d’une monture onéreuse).

Mettre en place des contrôles de la pratique : mieux déterminer les pratiques atypiques qui nécessitent de contrôler les demandes de prise en charge (PEC), en les comparant à l’historique des demandes précédentes.

L’analyse de la facturation
Enfin, il est important de ne pas laisser de côté l’analyse des factures. Cela permet, en effet, d’avoir une vision globale, sur le long terme, des comportements des professionnels.
La bonne méthode ? Créer des bases de facturation, et s’en servir comme source pour permettre de fournir des éléments d’enquête tangibles qui pourront entraîner la résiliation des conventions ou des sanctions visant des professionnels de santé.

Lutte contre la fraude : ce qu’il faut retenir
Soins fictifs, prescriptions abusives, fausses factures… La fraude à l’assurance fait de nombreux dégâts dans le milieu de la santé. Si les assurés sont parfois à l’origine de ces actions frauduleuses, c’est en réalité les professionnels de santé qui participent le plus à ces escroqueries. La fraude étant aussi diverse que mouvante, les techniques et dispositifs visant à lutter contre, elles, ne cessent d’évoluer  : changements dans la réglementation, le contrôle biométrique, intensification des échanges de données entre les différentes administrations concernées, techniques modernes de datamining et big data, IA… Tous les moyens sont bons pour lutter contre ce fléau. Les actions ne cessent d’être menées : travail en réseau sur tout le territoire, professionnalisation des équipes, amélioration des méthodes de détection, renforcement de l’arsenal juridique et même, partenariats avec les services de police etc. Mais cela suffira-t-il à balayer d’un revers de main la fraude à l’assurance santé ?
Il est essentiel d’impliquer le grand public à la problématique de la fraude. Nous constatons que les patients ne sont pas toujours au courant de ce qui se passe plus haut. Lorsqu’ils en sont informés, ils prennent toutefois position et perçoivent bien , et souhaitent vraiment contribuer à un système abordable. Il est donc indispensable pour les gestionnaires de régimes d’assurance santé de rendre compréhensible les factures de prestations.